ΑΡΘΡΑΥΓΕΙΑ

08.06.2010

Σ.Δ. Μουλόπουλος: Ποιοτική Νοσοκομειακή Ιατρική και Εργασιακά Προβλήματα των Ιατρών

Η ποιότης των παρεχομένων στα νοσοκομεία ιατρικών υπηρεσιών εξαρτάται από την υπάρχουσα υποδομή , τα μηχανήματα και άλλα υλικά μέσα αλλά πρωτίστως – και ιδίως γιά τις βαρύτερες περιπτώσεις – από τις ικανότητες της ομάδος του ιατρικού και λοιπού προσωπικού. 


Στη νοσοκομειακή περίθαλψη των αρρώστων μετέχουν, εφ’ όσον χρειάζονται, ιατροί  ποικίλων ειδικοτήτων. Η σύμπραξη των διαφόρων ειδικών είναι βεβαίως χρήσιμη. Αυτό γίνεται πλήρως αποδεκτό από ιατρούς και αρρώστους. Συμβαίνει μάλιστα να γίνεται συχνά και καταχρηστική ακόμη επίκληση ειδικών, γιά διερεύνηση στοιχειωδών ζητημάτων, που θα έπρεπε να επιλύονται από οιονδήποτε πτυχιούχο της Ιατρικής.

Αυτό όμως το οποίο δεν έχει συνειδητοποιηθεί επαρκώς είναι η ανάγκη, η χρησιμότης και η σημασία της συνεργασίας ομάδος ιατρών της ίδιας ειδικότητος, στην οποία «ανήκει» η πάθηση του αρρώστου. Ο άρρωστος στο νοσοκομείο δεν πρέπει να νοσηλεύεται από ένα μόνο ιατρό. Η  μονοπρόσωπη περίθαλψη, που έχει επικρατήσει – και γιά επαγγελματικούς λόγους – στα περισσοτερα ιδιωτικά νοσοκομεία αλλά τείνει να επεκταθεί και στα δημόσια , ενισχύεται από το πλεονέκτημα της αναπτυσσομένης διαπροσωπικής  σχέσεως ιατρού – αρρώστου. Το σύστημα είναι  αρεστό στούς αρρώστους, που ικανοποιούνται από τη στενότερη επικοινωνία με τον «θεράποντα», και είναι οικονομικότερο διότι χρειάζεται λιγότερο προσωπικό. Εχει όμως ένα σοβαρό μειονέκτημα. Στις βαρύτερες περιπτώσεις που συνήθως νοσηλεύονται στα νοσοκομεία, παραβλέψεις, παραλείψεις, ακατάλληλες ενέργειες ή και σφάλματα έχουν σημαντικές επιπτώσεις. Γι’ αυτό στις ανεπτυγμένες χώρες, αλλά και στην Ελλάδα παλαιότερα, η σύνθεση του προσωπικού μιάς Κλινικής ήτο τριμελής. Ατομα με διαφορετική ηλικία, επίπεδο γνώσεων και εμπειρίας, με   διαφορετικές ικανότητες, στάσεις,πεποιθήσεις και ενεργητικότητα συνεργάζονται ώστε να επιτευχθεί το καλλίτερο δυνατόν αποτέλεσμα. 

Αλλωστε σε πολλές κοινωνικές δραστηριότητες η χρήση μεθόδων και τεχνικών συνεχώς και περισσότερο δραστικών αλλά και επικινδύνων έχει επιβάλλει την συμμετοχή πολλών ατόμων της αυτής παιδείας στη λήψη αποφάσεων. Ετσι  ένα αυτοκίνητο οδηγείται από ένα άτομο αλλά ένα αεροπλάνο με πολλούς επιβάτες έχει περισσότερα άτομα στο θάλαμο πτήσεως . Νομικές εταιρείες και αρχιτεκτονικά γραφεία αλλά όχι πλέον μεμονωμένα άτομα αναλαμβάνουν σημαντικές υποθέσεις ή μεγάλα έργα. Στην εποχή ταχειών εξελίξεων και παρατάσεως της περιόδου ενεργού δράσεως των ατόμων δεν είναι επιτρεπτό να αναλαμβάνει πολύπλοκες και επικίνδυνες εργασίες ένα μόνο άτομο, όσο ικανό και άν είναι. 

Ειδικότερα στην άσκηση της Ιατρικής ελαφρές περιπτώσεις , όπου οιαδήποτε ενέργεια δεν έχει σημαντικές συνέπειες ,  αντιμετωπίζονται κατά κανόνα επιτυχώς από ένα ιατρό, οικογενειακό, γενικό ή της κατάλληλης ειδικότητας. Στη νοσοκομειακή νοσηλεία όμως των κατά τεκμήριο βαρύτερα πασχόντων πρέπει να ακολουθείται η εξής διαδικασία. Αρχικά ο άρρωστος αντιμετωπίζεται από ένα νεώτερο ιατρό, ο οποίος διαθέτει χρόνο, αντοχή και υπομονή, ώστε να ασχοληθεί εκτενώς με τον άρρωστο γιά μία πρώτη καταγραφή των συμβαινόντων. Δεύτερος ιατρός, εμπειρότερος ,επισκέπτεται τον άρρωστο και συμπληρώνει ή και διορθώνει τα στοιχεία, προσθέτων και την δική του εκτίμηση γιά ελλιπή ή αμφισβητούμενα σημεία. Τέλος τρίτος ιατρός μεγαλύτερης εμπειρίας , ίσως δε και ικανοτήτων, βρίσκει έτοιμες τις χρονοβόρες διαδικασίες αναζητήσεως και αξιολογήσεως των ευρημάτων, τις ελέγχει και αναλαμβάνει ,κατόπιν συνθέσεως και συνεννοήσεως με τους προηγηθέντες, την λήψη αποφάσεων, που συχνά δεν στηρίζονται σε πλήρη τεκμηρίωση, επιλύων τα υπάρχοντα προβλήματα.     

Οσοι εργάζονται σε νοσοκομεία έχουν γνώση περιπτώσεων , όπου η θεώρηση του αρρώστου από αυτή την τριμελή ομάδα ιατρών της ίδιας ειδικότητος έδωσε την λύση προβλημάτων και πρόλαβε αστοχίες ή ακόμη και δυσάρεστες εξελίξεις.     

Σε πολλά ξένα νοσοκομεία η σύνθεση του ιατρικού προσωπικού είναι τουλάχιστον τριμελής . Στην Αμερική π.χ. πλην των ειδικευομένων (interns) υπάρχει ιεραρχία, αποτελουμένη από τους residents, attendings και    chiefs of the  department ή consultants.     

Η διάρθρωση τώρα αυτή του ιατρικού προσωπικού των Κλινικών τείνει να  καταργηθεί στην Ελλάδα κατά τις τελευταίες τρείς δεκαετίες με την  υπαιτιότητα κυρίως δύο Νόμων, γιά μεν τις πανεπιστημιακές Κλινικές του νόμου πλαίσιου 1268/ 1982 γιά δε τις Κλινικές του ΕΣΥ  του Νόμου 3754/2009. Οι Νόμοι αυτοί, γιά να εξυπηρετήσουν  κατ΄αναλογία άλλων δημοσιουπαλληλικών σχηματισμών τις ανάγκες εργασιακής εξελίξεως των μονιμοποιηθέντων ιατρών , οδηγούν ή οδήγησαν ήδη στην εξέλιξη σχεδόν όλων των νοσοκομειακών ιατρών στην τελική, ανώτατη βαθμίδα,  ο μεν πρώτος εντός 9 ετών ο δε δεύτερος εντός 15 ετών από τον αρχικό διορισμό στην κατώτατη βαθμίδα. Αποτέλεσμα είναι ότι το σύστημα τείνει ,όπου δέν έχει ήδη εξελιχθεί , προς την σύνθεση του ιατρικού προσωπικού των Κλινικών από διευθυντές και μόνο. Αλλη συνέπεια είναι η αδυναμία ανευρέσεως νοσοκομειακών θέσεων από τους νέους ιατρούς. Είναι περίεργο ότι οι νομοθετήσαντες ,στην προσπάθειά τους να εξυπηρετήσουν εργασιακές ανάγκες , αναδεικνύοντες, δικαίους και αδίκους, σε καθηγητές ή διευθυντές, δεν σκέφθηκαν πώς θα λειτουργήσουν οι νοσοκομειακές Κλινικές χωρίς νεώτερο προσωπικό. Αφ’ ετέρου δε, απονέμοντες τίτλους χωρίς αντίκρυσμα , απέτυχαν και στον αρχικό τους στόχο της ικανοποιήσεως της υπηρεσιακής εξελίξεως των ιατρών , διότι οι προωθούμενοι στον ανώτατο βαθμό απογοητεύονται όταν δουν ότι δεν είναι  δυνατό να έχουν τις όσες αρμοδιότητες είχαν οι άλλοτε καθηγητές ή διευθυντές των Κλινικών και το ανάλογο κύρος. 



Η κατάσταση αυτή επί πλέον οδηγεί στην κατανομή των κλινών των Κλινικών, ιδίως των χειρουργικών, στους ομοιόβαθμους ιατρούς, πράγμα το οποίο ενισχύει και το σύστημα του «προσωπικού» ιατρού , με τις ευνόητες «επαγγελματικές» συνέπειες. 

Αλλο ένα δείγμα απρονοησίας ( ;) εμφανίζεται στον πρόσφατο Νόμο του  2009. Αφού αναφέρεται μακροσκελώς στη διαδικασία των κρίσεων γιά προαγωγή, στο άρθρο 4Α, προβλέπει ότι  οι κενούμενες θέσεις θα προκηρύσσονται στον κατώτατο βαθμό , εξαιρουμένου του 20% το πολύ . Δηλαδή  επιβάλλει την  εξέλιξη στο βαθμό του διευθυντού, τουλάχιστον του 80% του συνόλου των ιατρών του ΕΣΥ! Τι τις θέλει τότε τις κρίσεις  αφού υποχρεωτικά πρέπει να προάγεται το 80%; Η αξιοκρατία καταργείται και η ισοπέδωση  καθιερώνεται διά νόμου! Είναι ενδιαφέρον, ότι σε όλα τα προηγμένα Κράτη κανείς δεν εσκέφθη να αντικαταστήσει το ισχύον σύστημα των τριών βαθμίδων και η τριμελής οργανική σύνθεση των Κλινικών παραμένει, με τους συμπληρώνοντες την θητεία σε μία από τις  τρεις βαθμίδες να αποχωρούν και να αντικαθίστανται από νεώτερους ή να απασχολούνται σε ερευνητικές ή άλλες θέσεις χωρίς ποτέ να μεταβάλλεται η τριμελής σύνθεση. 

 

Είναι προφανές, ότι οι Ελληνες νομοθέτες προτίμησαν να αγνοήσουν τις προυποθέσεις ποιοτικής νοσηλείας των αρρώστων , ίσως διότι οι συνέπειες δεν είναι πάντοτε ορατές , προκειμένου να αντιμετωπίσουν εργασιακά ζητήματα. Στον ευαίσθητο όμως χώρο της υγείας οι συνέπειες τέτοιων ενεργειών είναι σοβαρότερες αφ’ ότι σε  άλλους τομείς της δημόσιας διοίκησης , έστω και αν δεν είναι άμεσα αντιληπτές. Διαφορετική λύση πρέπει να αναζητηθεί γιά να εξυπηρετηθούν τα εργασιακά προβλήματα χωρίς να θιγεί η βασική και απόλυτα αναγκαία σύνθεση του προσωπικού των Κλινικών.


Σ.Δ.Μουλόπουλος, τ. Καθηγητής της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, τ. Πρύτανις του Πανεπιστημίου Αθηνών